Por Smriti Rana, Pallium India – En 2018, el informe publicado por la Comisión del Lancet sobre el acceso mundial a los cuidados paliativos y el alivio del dolor mostró por primera vez que más de 68 millones de personas en todo el mundo experimentan un sufrimiento importante asociado a su propia salud, el 80% de las cuales viven en países de ingresos bajos y medios.
La necesidad de cuidados paliativos es tanto mayor en estos países cuanto que los tratamientos específicos para las distintas enfermedades llegan a los pacientes muy poco, o demasiado tarde. En dichos países, por tanto, los cuidados paliativos tienen un alcance amplio, que va más allá de la gestión de los síntomas, los cuidados al final de la vida o los grupos de enfermedades específicas. Aliviar el sufrimiento grave exige tener en cuenta la angustia física del paciente, pero también el sufrimiento de toda la familia. Debe tener en cuenta su sufrimiento social, emocional y espiritual, la pérdida de dignidad y autonomía, y reconocer que la enfermedad de una persona tiene un impacto multigeneracional. Las personas más vulnerables se ven atrapadas entre la fuerza incontenible de intervenciones médicas tecnocráticas, a menudo inútiles y empobrecedoras, y la roca inquebrantable de la biología natural.
Disparidad abismal en el acceso a los analgésicos
Aunque no es fácil medir la profundidad y amplitud de las necesidades de servicios, el indicador indirecto internacionalmente aceptado de la prestación de cuidados paliativos de un país es su consumo medio de equivalente de morfina.
Opioides distribuidos en equivalente de morfina (morfina en mg/paciente con necesidad de cuidados paliativos, media 2010-13), y porcentaje estimado de necesidad que se satisface para las afecciones de salud más asociadas a sufrimiento grave relacionado con la salud – Fuente: Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes y Estimaciones Sanitarias Mundiales de la OMS, 2015
El mapa de más arriba, basado en datos facilitados por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, se ha convertido en el símbolo del informe de la Comisión del Lancet. Ilustra la disparidad en el acceso a los analgésicos opiáceos en distintas partes del mundo, y los porcentajes estimados de necesidades cubiertas. El 90% de la morfina para aliviar el dolor la consume el 10% de los países más ricos. El consumo per cápita de morfina en Asia es 36 veces inferior a la media mundial.
Las raíces de esta «brecha de acceso» se remontan históricamente a la mercantilización de sustancias utilizadas tradicionalmente como medicamentos. La llegada del término «droga» a nuestro vocabulario ha replanteado la episteme.
Cien años de comercio legal de opio y consecuencias de la colonización
La relación de la India con los opiáceos, por ejemplo, es anterior a la colonización. Con el comercio de opio de la Compañía de las Indias Orientales, rentable hasta la obscenidad, esta sustancia se convirtió en el principal combustible del Imperio. Así, el opio se comercializó durante más de un siglo a pesar de que sus peligros eran bien conocidos. Este comercio dio forma a gran parte de lo que Katherine Pettus ha denominado la «cartografía del sufrimiento». Hoy, son precisamente las antiguas colonias las más afectadas por el dolor.
El propio colonialismo se ha expresado en oleadas -desde la colonización oficial hasta el neocolonialismo – que han generado y luego exacerbado esta brecha en el dolor. Las políticas actuales – determinadas e impuestas en gran medida por el Norte e influidas por el discurso estadounidense – se centran en la concesión de licencias, la prescripción y el control, que tienen un impacto desproporcionado en los países que cultivan y fabrican la materia prima. Estas normativas pueden tener sentido en los países occidentales, reforzados por organismos como la FDA e instalaciones y recursos sanitarios bien equipados, pero en el Sur, no tanto.
Políticas y prácticas dictadas por Occidente
El control empresarial occidental sigue dictando y configurando el acceso, que se manifiesta en listas de medicamentos esenciales y paquetes de seguros reembolsables. Otra situación paradójica en los países de ingresos bajos y medios es que las fórmulas de opiáceos costosas son las únicas disponibles, mientras que las de bajo coste, como la morfina de liberación inmediata, no están disponibles o son las últimas en estar disponibles o de difícil acceso. De lo contrario, se seguirán recetando y promocionando fórmulas caras como los parches transdérmicos de fentanilo, a pesar de pertenecer a la misma clase de medicamentos y estar sujetos a la misma normativa. Aunque se disponga de opiáceos médicos, siguen siendo en gran medida inaccesibles.
Los pacientes pobres se ven abocados a abusar de otros medicamentos menos eficaces. Dicha práctica se considera aceptable porque los médicos no tienen que enfrentarse a los relatos condenatorios a los que se ven sometidos la morfina y otros opiáceos al escribir una receta. Aumenta la automedicación con fármacos de venta libre. Todo ello agrava el sufrimiento.
No se consulta suficientemente a los países de renta baja y media sobre si los sistemas diseñados a partir de las mejores prácticas modeladas por Occidente son apropiados o pueden aplicarse adecuadamente en estos países. Los debates tienden a centrarse en indicadores de entrada como la política y la legislación, que son importantes, pero que en países como India no se traducen necesariamente en una aplicación efectiva.
Las decisiones que repercuten directamente en los países de renta baja y media siguen siendo tomadas por los países del Norte, en Ginebra y Viena. La mayoría de los países del Sur ni siquiera tienen una misión diplomática allí, lo que excluye a los más afectados por estas decisiones.
Una pandemia mundial de dolor no tratado
Las convenciones sobre drogas de la ONU imponen a todos los Estados miembros la doble obligación de impedir el uso no médico de sustancias controladas y garantizar la disponibilidad adecuada de estas sustancias para fines médicos y científicos. La desconexión histórica entre estos dos imperativos fundamentales ha dado lugar a dos crisis de opiáceos, una relativa al acceso y a la «pandemia mundial de dolor no tratado», y la otra a una epidemia más regional de trastornos por consumo de opiáceos y sobredosis mortales.
Determinadas e impuestas por el Norte Global, las actuales políticas de distribución de equivalentes de morfina en todo el mundo se centran en la concesión de licencias, la prescripción y el control, afectando de forma desproporcionada a los propios países que cultivan la materia prima, es decir, las antiguas colonias – Imagen: palliumindia.org, todos los derechos reservados
Pero el sistema sigue centrado en el control, no en el acceso.
El «mapa del dolor» y la «brecha de acceso» no son sólo cuestiones para los defensores de los cuidados paliativos. Son cuestiones de salud pública mundial.
El control y el acceso se consideran dos elementos opuestos, y los argumentos se enmarcan en términos de «daño frente a valor».
En palabras del profesor Sean Mackay, miembro de la Comisión Lancet-Stanford sobre la Crisis de los Opiáceos en Norteamérica: «No deberíamos estar a favor o en contra de los opiáceos. Deberíamos estar a favor del paciente».
El equilibrio procede de la atención al sufrimiento del individuo y su familia, ya se trate de trastornos por consumo de sustancias o de la falta de alivio del dolor. Es esencial comprender que, en los países de ingresos bajos y medios, los opiáceos no sólo son esenciales para aliviar el dolor, sino también para paliar el sufrimiento exacerbado por esta falta de acceso. Nadie debería tener que elegir entre un lado u otro del debate, si sea cual sea la opción elegida, sólo hay sufrimiento de por medio.
Los cuidados paliativos como clave para una asistencia sanitaria universal e integral
La resolución de la Asamblea Mundial de la Salud de 2014 reconoció los cuidados paliativos como un componente esencial de la atención sanitaria integral y universal. Este componente se incluye en la cobertura sanitaria universal junto con la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento curativo y la rehabilitación.
La cuestión del «acceso y disponibilidad de sustancias controladas» se ha convertido en un punto central tras la Declaración Ministerial de 2019 en la 4ª Reunión Intersesional de la CND. En este sentido, la CND, la OMS y la JIFE han hecho un llamamiento conjunto para «No dejar a ningún paciente atrás», a fin de garantizar el acceso y la disponibilidad de medicamentos de buena calidad bajo una gobernanza adecuada y restricciones internacionales. Los analgésicos son un componente clave, ya que sólo en el sur de Asia unos 15 millones de personas sufren en un momento dado dolor intenso y persistente.
En abril de 2022, la Comisión Lancet 2018 sobre Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos y la Comisión Stanford-Lancet 2022 sobre la Crisis de los Opioides en Norteamérica se reunieron para presentar las principales conclusiones de sus informes. Y lo que es más importante, han sentado las bases con el reconocimiento histórico de que no se trata de dos cuestiones opuestas, sino de problemas profundamente entrelazados que requieren colaboración.
En línea con el enfoque de la «guerra contra las drogas», varios países han adoptado políticas de control muy restrictivas. Esta retórica se ha interpretado de forma reductora y perjudicial. La era de la represión severa ha llevado a la demonización de muchas sustancias sin tener en cuenta el «principio de equilibrio».
El exceso de opiáceos de venta con receta en algunos países no debe hacer olvidar a los responsables políticos la crisis del dolor en otros países. La atención prestada al uso inadecuado no está suficientemente equilibrada por las pruebas disponibles sobre la consecución del equilibrio, que deberían considerarse modelos.
Desarrollar políticas basadas en la colaboración y centradas en el paciente
Centrémonos no sólo en un mejor acceso, sino en un acceso seguroa los opiáceos. En unos sistemas reguladores y unas cadenas de suministro debidamente calibrados, compasivos e inteligentes, adaptados a los medicamentos controlados, que proporcionen al mismo tiempo las salvaguardias de la formación y la información basada en pruebas sobre el uso seguro de los opiáceos para aliviar el dolor.
Centrémonos en las asociaciones. El denominador común de todos los ejemplos en los que se ha aplicado con éxito el principio de equilibrio es la asociación entre la poderosa infraestructura del gobierno y la experiencia de los profesionales y los agentes de la sociedad civil. Y el motor de este ajuste ha sido centrarse en el propio paciente, lo que ha permitido aliviar en la práctica el sufrimiento de forma sostenible y progresiva.
Necesitamos rediseñar los medicamentos controlados en un marco poscolonial. Una visión basada en una acción colectiva internacional arraigada en la ética y los enfoques poscoloniales para garantizar un acceso equitativo, especialmente para las partes interesadas históricamente excluidas de los países de renta baja y media.
